Ostre spojrzenie na cukrzycę

Utrzymujący się wzrost poziomu cukru we krwi może powodować przejściowe niewyraźne widzenie spowodowane przewodnieniem, czasowym obrzękiem soczewki wewnątrzgałkowej. Jest ona odpowiedzialna za załamywanie światła na odpowiednim miejscu w siatkówce, jej przewodnienie zmienia tzw. współczynnik refrakcji, najczęściej podnosi go, a więc powoduje skupienie obrazu przed siatkówką, czyli przejściową krótkowzroczność. Mimo, iż przypomina to zwykłą wadę wzroku, nie można jej wyrównać okularami, natomiast ustępuje po wyrównaniu poziomu cukru. Przewlekłe przewodnienie soczewki może doprowadzić do jej trwałego zmętnienia, czyli zaćmy. U pacjentów z cukrzycą często pojawia się ona wcześniej i szybciej postępuje niż u zdrowych osób.

Najpoważniejszym powikłaniem cukrzycy w gałce ocznej jest tzw. retinopatia cukrzycowa. Jej przyczyną jest mikroangiopatia (uszkodzenie drobnych naczyń), jest ona uznana za najczęstszą przyczynę utraty wzroku między 20. a 65. rokiem życia. Występuje zarówno w cukrzycy typu I (częściej - 40% chorych) jak i II (20% chorych). Statystycznie po 10-15 latach trwania choroby występuje u 50% pacjentów, natomiast po 20-25 latach trwania choroby występuje u 75-90% pacjentów. Tak więc głównym czynnikiem ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej jest czas trwania cukrzycy. Warto wiedzieć, że w chwili rozpoznania cukrzycy typu II trwa ona prawdopodobnie już ok. 10 lat – nie dając objawów, ale powoli, podstępnie uszkadzając narządy.
Prawidłowa kontrola poziomu cukru (dieta, umiarkowany wysiłek fizyczny, leki), kontrola ciśnienia krwi, funkcji nerek oraz poziomu cholesterolu wprawdzie nie chroni, ale opóźnia rozwój retinopatii, opóźnia konieczność zastosowania inwazyjnych form leczenia jak fotokoagulacje laserowe czy operacje.

Okres dojrzewania, ciąża, to czas, kiedy powikłania mogą rozwijać się szybciej. Nie oznacza to, że kobiety z cukrzycą nie powinny rodzić dzieci, muszą jednak znajdować się pod ścisła opieką odpowiednio wykwalifikowanych lekarzy przez cały okres ciąży.

Badanie okulistyczne u pacjentów z cukrzycą ma dwa ważne cele:

OKULISTYCZY: Wykluczenie lub potwierdzenie obecności zmian w narządzie wzroku i odpowiednie ich leczenie
INTERNISTYCZNY: oko jest jedynym narządem, w którym przyżyciowo, a więc bez bolesnego pobierania wycinków tkanek możemy pod mikroskopem zobaczyć najdrobniejsze naczynia krwionośne, a nawet płynącą w nich krew. Lekarz internista – diabetolog na podstawie wyniku badania pośrednio ocenia stan naczyń także w innych w ważnych życiowo narządach takich jak mózg, serce, wątroba czy nerki.

Podział retinopatii cukrzycowej

1.Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna

- Retinopatia cukrzycowa prosta. Ostrość wzroku jest zwykle dobra, nie ma potrzeby leczenia laserowego. W tej fazie wskazane są kontrole okulistyczne raz w roku. Wyjątek stanowi rozpoznanie klinicznie znamiennego obrzęku plamki (zwykle spada ostrość wzroku), który wymaga laserowania i częstszych kontroli. Stan ten można rozpoznać na podstawie badania dna oka. W tej fazie retinopatii często zalecamy leki uszczelniające naczynia.

- Retinopatia cukrzycowa przedproliferacyjna. Pacjentów obowiązuje ścisła obserwacja, w razie obecności dużych obszarów zaburzonego przepływu krwi wykonuje się fotokoagulacje naczyniowe. W tym okresie mają one za zadanie zniszczenie niedotlenionych obszarów siatkówki i zmniejszenie przez to „głodu tlenowego”. Rutynowo w tym okresie zalecane są kontrole co 6mc, chyba że lekarz zadecyduje inaczej.

2. Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna. Okres ten charakteryzuje występowanie nowotwórstwa naczyń, naczynia te rozwijają się nie tylko w miejscu niedotlenienia, ale także w odległych częściach oka (także na tęczówce oka). W tym czasie mogą pojawiać się powikłania retinopatii proliferacyjnej:

- krwotoki do ciała szklistego lub przedsiatkówkowe

- rozplem tkanki włóknistej, towarzyszący naczyniom

- trakcyjne odwarstwienie siatkówki

- jaskra neowaskularna

Lekarz określa wskazania do leczenia laserowego na podstawie badania dna oka, przed fotokoagulacją wykonywana jest angiografia fluoresceinowa. Ustalane są indywidualnie terminy kontroli w zależności od stanu oka. Pozostali pacjenci, nie wymagający FK powinni być kontrolowani co 3 miesiące.

Leczenie powikłań retinopatii proliferacyjnej (krwotoki, odwarstwienie siatkówki) to zabieg operacyjny zwany witrektomią przez część płaską ciała rzęskowego.
Niestety wyniki leczenia zaawansowanych zmian cukrzycowych na dnie oka są, mimo postępu technik operacyjnych złe.
Tym ważniejsza staje się więc profilaktyka i odpowiednie prowadzenie pacjentów od chwili rozpoznania cukrzycy.

Podsumowując, przyjęto następujący schemat kontroli okulistycznych: pacjent zgłasza się na pierwsze badanie okulistyczne w chwili rozpoznania choroby, następnie 1 x w roku, dopóki zmiany na dnie oka wskazują na prostą retinopatię, na podstawie badania dna oka lekarz okulista może zalecić częstsze wizyty, tak, aby nie przeoczyć momentu, w którym wymagane jest leczenie laserowe. Pacjent kierowany jest wtedy do Poradni Retinopatii Cukrzycowej, działającej najczęściej w przyszpitalnych poliklinikach, gdzie istnieje możliwość wykonania zarówno angiografii jak i laseroterapii. Coraz więcej szpitali, a także niektóre samodzielne przychodnie dysponują obecnie potrzebnym sprzętem.

Na każdym etapie leczenia szalenie ważna jest współpraca z pacjentem, jego samoświadomość i aktywny udział w procesie leczenia.






Lek. Małgorzata Zaraś
Okulista Centrum Medycznego Puławska